„CHORE” CHORYCH (NIE)PRZYJMOWANIE

Każdy z nas, wcześniej lub później, korzysta z świadczeń opieki zdrowotnej. Na terenie gminy Przygodzice mamy wielu świadczeniodawców (nie tylko lekarzy różnych specjalizacji, ale również pielęgniarki środowiskowe czy położne), którzy mają podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Nie każdy mieszkaniec naszej gminy jednak wie, że korzystając ze świadczeń zdrowotnych, popularnie nazywanych „na NFZ”, ma on obowiązek okazać w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia dokumentu potwierdzający prawo do świadczeń. Najlepiej to zrobić tym samym dniu, aby uniknąć ponownej wizyty w placówce. Niedostarczenie dokumentu w ciągu 7 dni może bowiem skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia. Pamiętajmy, że każdy nasz taki pobyt zostaje odnotowywany w sprawozdawczości z NFZ w raportach składanych przez świadczeniodawców. Zapoznajmy się z poniższym tekstem, aby rozeznać się choć po części z mechanizmem działania opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i aby uniknąć zbędnych telefonów, z reguły od lekarzy POZ tzw. rodzinnych, w celu wyjaśnienia pewnych nieporozumień.

O ile w latach ubiegłych NFZ nie weryfikował w sposób szczegółowy podstawy ubezpieczenia o tyle obecnie w momencie zaimportowania przez świadczeniodawców raportów na serwer (dumnie brzmiącym Systemem Zarządzania Obiegiem Informacji) wykazywane są błędy dla danego świadczenia, jeśli takowe występują. Wbrew temu, co możemy sądzić, nie są to z reguły świadczenia osób nie posiadających prawa do świadczeń. Po prostu lekarz/pielęgniarka środowiskowa inną podstawę wykazuje dla osoby ubezpieczonej a inną dla członka rodziny osoby ubezpieczonej, osoby nieubezpieczonej spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej bądź osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu. Okazanie dokumentu ubezpieczenia ma więc na celu ustrzeżenie przed ewentualnymi błędami w rozliczeniach świadczeniodawców.

Zdarza się, i to nie są odosobnione przypadki, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń pokazuje co innego niż jest w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Przyczyny tego są różne. Czasami mimo, że osoba od n-lat pracuje w jednej firmie nie jest tam wykazywana. W takim przypadku sporządzany jest wniosek, dołączona kserokopia dowodu ubezpieczenia i po wielkich bólach uruchomienia biurokratycznej machiny, w końcu dana osoba figuruje w CWU. Jeszcze kilka miesięcy temu sama replika CWU była małoaktualna, przez co ludzie dopiero rozpoczynający pracę wykazywani byli jeszcze przez jakiś czas jako osoby nie posiadające prawa do świadczeń. Teraz to się zmienia, choć opóźnienia nadal występują. Istnieje jeszcze wiele innych przyczyn dla których pacjenci nie figurują w CWU, o których jednak rozpisywać się nie będę (głównie z braku zanudzania czytających wszelakimi rozporządzeniami).

Największą bolączką jest jednak, również u mieszkańców naszej gminy, masowe niezgłaszanie przez rodziców dziecka do ubezpieczenia. Mają oni takowy obowiązek, o czym mówi art. 67. ust. 3 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do Funduszu członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, którzy uzyskują po zgłoszeniu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.) Sprawa wychodzi na jaw z reguły po złożenia raportu za m-c, w którym dziecko u lekarza się pojawiło. Często bowiem okazywana jest legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi osoby do 18 r. życia wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS (co jest jednym z dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń dla członka rodziny osoby ubezpieczonej), a mimo to okazuje się, że dziecko do ubezpieczenia nie zostało zgłoszone. Winę zazwyczaj ponosi księgowy i kadrowa z zakładu pracy rodzica/opiekuna prawnego, którzy de facto tego dziecka do ubezpieczenia nie zgłosili (księgowy), a mimo to podbijają pieczątki w legitymacji rodzinnej (kadrowa). Na pocieszenie napiszę jedynie, że dziecko nieubezpieczone i tak musi być przyjęte na mocy art. 2 ust. 1 pkt 3 w/w ustawy. Wymagany jest wtedy tylko dokument potwierdzający, że posiada ono obywatelstwo polskie, posiada miejsce zamieszkania na terytorium RP i że nie ukończyło 18. roku życia. Na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia takim dokumentem jest dokument potwierdzający tożsamość, skrócony odpis aktu urodzenia albo zwykłe zaświadczenie lekarskie (to ostatnie najczęściej praktykowane). Mimo to rodzice i tak mają obowiązek zgłosić je do ubezpieczenia, a gdy to już nastąpi podczas kolejnej wizyty u lekarza zobowiązani są okazać dokument potwierdzający prawo do świadczeń, najlepiej dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: aktualny ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA). Najlepiej okazać w/w dokumenty, bo najszybciej jest takową sprawę wyjaśnić w przypadku gdy status ubezpieczenia dziecka w CWU nadal nie pozwala rozliczyć świadczenia z tytułu uprawnienia U, czyli osoby ubezpieczonej.

Wszystkich mieszkańców zachęcam do odwiedzenia strony internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia (www.nfz.gov.pl) i Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia (www.nfz-poznan.pl), gdzie znajduje się wiele informacji skierowanych do pacjentów, w tym m.in. przedstawione są informacje na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Bezpośredni link do tej informacji –

http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=2&artnr=3926&b=1



                                                                                                                             autor tekstu i zdjęć: Grzegorz